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FARMACOVIGILANZA ASPETTI GENERALI
La farmacovigilanza è l'insieme delle attività il cui obiettivo è quello di fornire, in modo continuativo, le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci permettendo così l'adozione delle misure opportune e in tal modo assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino, nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio rischio favorevole per la popolazione (v. D.Lvo 95/03 "Attuazione della direttiva 2000/38/CE relativa alle specialità medicinali).
La farmacovigilanza ha quattro obiettivi principali :
1. riconoscere, il più rapidamente possibile, nuove reazioni avverse ai farmaci (ADR, dall’inglese Adverse Drug Reaction).
2. migliorare ed allargare le informazioni su ADR sospette o già note
3. valutare i vantaggi di un farmaco su altri o su altri tipi di terapia
4. comunicare l'informazione in modo da migliorare la pratica terapeutica
La farmacovigilanza nasce come risposta a eventi catastrofici. Non è un caso che l’esigenza avvertita dai Paesi più sviluppati di dotarsi di un sistema di farmacovigilanza sia sorta all’indomani del disastro provocato dalla talidomide. Assieme ai farmaci non sufficientemente studiati vi sono stati altri esempi di incidenti, conseguenti a errori gravi verificatisi nella fase di produzione di un farmaco. Un evento eclatante è quello che si verificò a Lubecca nel 1930, quando un vaccino antitubercolare proveniente da un lotto che per errore conteneva ceppi batterici non inattivati fu utilizzato per vaccinare 251 bambini (71 dei quali morirono successivamente di tubercolosi).
La farmacovigilanza comprende una serie di attività che coinvolgono le Istituzioni (l’AIFA), i produttori di farmaci, le strutture e il personale sanitario. Questi attori sono connessi fra loro in una rete, la Rete Nazionale di Farmacovigilanza, che fa capo all’AIFA e che ad oggi comprende tutte le Regioni italiane, 204 Unità Sanitarie Locali, 112 ospedali, 38 IRCCS (Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico) e 561 Aziende Farmaceutiche. Quanto meglio ciascuno di questi attori svolge la propria funzione, tanto più è garantita la sicurezza dei farmaci in commercio.
Anche il contributo del cittadino è essenziale nella macchina della farmacovigilanza per assicurare il funzionamento dell’intero ingranaggio. Ogni cittadino deve segnalare al proprio medico o al farmacista l'eventuale comparsa di qualsiasi effetto collaterale, anche di quelli indicati nel foglietto illustrativo, poiché ciò permette di compilare statistiche precise sul medicinale.
Metodiche di farmacovigilanza
Sono i cosiddetti “effetti collaterali”; sono le più frequenti, in gran parte prevedibili e dose-dipendenti, cioè più gravi e frequenti con dosi più elevate. Possono rappresentare un eccesso dell’azione farmacologica principale (Es.: ipotensione da antipertensivi) o di un’attività farmacologica secondaria (Es.: Costipazione da morfina). Possono anche essere dovute a interferenze farmacocinetiche fra due farmaci; sono comunque spesso rilevate prima della fase IV e raramente mettono in pericolo la vita del paziente.
Si verificano in una minoranza di pazienti (Es.:<1/1000) e sono spesso di natura allergica, immunologica o idiosincrasica; per questo sono praticamente imprevedibili e danno luogo a reazioni gravi con scarsa relazione con la dose. Esse non rappresentano una estensione dell’ azione farmacologica. Prediligono alcuni organi: fegato (insufficienza epatica), apparato ematopoietico (anemia emolitica e aplastica, trombocitopenia) e la cute (eritema multiforme, sindrome di Stevens-
Johnson). Queste reazioni, se non sono di ipersensibilità immediata, compaiono generalmente dopo 5 giorni dall’inizio del trattamento, e comunque non oltre le 12 settimane.
Riguardano l’induzione di nuove malattie o la modifica dell’incidenza di una malattia da parte di farmaci assunti per periodi di tempo molto prolungati (alcuni anni o tutta la vita). Data la insorgenza tardiva della patologia, le ADR di tipo C sono di difficile individuazione.
REAZIONE AVVERSA INATTESA: Reazione avversa la cui natura e severità non è riportata nel foglietto illustrativo o nella autorizzazione alla commercializzazione del farmaco o che sia inattesa rispetto alle caratteristiche del farmaco stesso.
REAZIONE AVVERSA o EVENTO AVVERSO SERIO: Qualsiasi evento medico spiacevole che, per qualsiasi dose: metta in pericolo la vita del paziente, richieda l'ospedalizzazione del paziente o prolunghi una ospedalizzazione già avvenuta; determini una persistente o significativa disabilità o incapacità; provochi la morte;comporta una anomalia congenita o un difetto alla nascita.
La relazione di causalità fra farmaco e reazione avversa è classificata dal WHO International Drug Monitoring Programme come:
• CERTA. Quando è un evento (inclusa l'alterazione di un parametro di laboratorio) che insorge con una plausibile sequenza temporale dall'assunzione del farmaco e che non può essere spiegato dalla malattia per il quale il farmaco è impiegato, né dalla concomitante assunzione di altri farmaci o sostanze chimiche. La reazione deve essere già stata osservata per il farmaco sospettato. La reazione deve migliorare con il dechallange e ricomparire con il rechallange.
• PROBABILE. Quando è un evento (inclusa l'alterazione di un parametro di laboratorio) che insorge con una plausibile sequenza temporale dall'assunzione del farmaco e che non può essere spiegato dalla malattia per il quale il farmaco è impiegato, né dalla concomitante assunzione di altri farmaci o sostanze chimiche. La reazione deve essere già stata osservata per il farmaco sospettato. La reazione deve migliorare con il dechallange. Non è necessario il rechallange perché la reazione avversa rientri in questa definizione.
• POSSIBILE. Quando è un evento (inclusa l'alterazione di un parametro di laboratorio) che insorge con una plausibile sequenza temporale dall'assunzione del farmaco e che non può essere spiegato dalla malattia per il quale il farmaco è impiegato, né dalla concomitante assunzione di altri farmaci o sostanze chimiche. La reazione deve essere già stata osservata per il farmaco sospettato. Non è necessario avere informazioni sull'effetto del dechallange.
• IMPROBABILE. Quando è un evento (inclusa l'alterazione di un parametro di laboratorio) che insorge con una sequenza temporale dall'assunzione del farmaco che rende improbabile una connessione causale o in cui altri farmaci o sostanze chimiche o la malattia del paziente possono spiegare l'evento osservato.
• CONDIZIONATA / INCLASSIFICATA. Quando è un evento (inclusa l'alterazione di un parametro di laboratorio) che viene riportato come una reazione avversa, che necessita di più dati per una appropriata valutazione o per la quale si stanno valutando dati ulteriori.
• NON VALUTABILE / INCLASSIFICABILE. Una segnalazione che riporta una reazione avversa che non può essere giudicata a causa della mancanza o contraddittorietà delle informazioni e che non può essere verificata o supportata da altre informazioni.
La Segnalazione spontanea rappresenta l'approccio che svolge indubbiamente il ruolo più importante nel rilevare le ADRs e con il miglior costo/efficacia. Si può differenziare in "aneddotica" ed in "volontaria/organizzata".
Segnalazione aneddotica è
rappresentata dalla comunicazione ad una rivista, da parte di un
medico, di un evento indesiderato insorto in un suo paziente, sotto
forma di breve lettera o case report.
Segnalazione volontaria/organizzata Sistema di segnalazione volontaria, ma organizzata, che chiede ai medici di compilare una scheda ogni qualvolta essi osservano un evento clinico che sospettano essere una ADR (In Italia la segnalazione è diventata obbligatoria dal dicembre 1987). La scheda è fornita dalle autorità sanitarie competenti (in Italia l’AIFA; in USA la FDA, in Inghilterra il CSM, ecc.) e, una volta compilata, deve essere inviata il più presto possibile ad un centro nazionale di raccolta. Tali centri nazionali sono identificati dai governi di ciascuna nazione.
L'efficienza dei sistemi di segnalazione spontanea di ADR si fonda sui presupposti che: un evento avverso che si verifica in un paziente in trattamento con uno o più farmaci possa essere riconosciuto come tale; che possa essere sospettata l'esistenza di un rapporto causale tra insorgenza dell'evento e
assunzione di un farmaco; che l'evento venga segnalato.
A quest’ultimo proposito William Inman formulò i sette peccati mortali dei medici, vale a dire le cause per le quali i medici non segnalano le ADR:
Complacency
L'erronea convinzione che vengono commercializzati soltanto farmaci 'sicuri'
Fear
Timore di essere coinvolti in cause legali
Guilt
Senso di colpa per aver causato danni al paziente a causa del trattamento prescritto
Ambition
Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale
Ignorance
Ignoranza delle procedure per la segnalazione
Diffidence
Timore di segnalare sulla base di sospetti che potrebbero rivelarsi infondati
Lethargy
Un insieme di tendenza a procrastinare la segnalazione, disinteresse, mancanza di
tempo, indisponibilità del modulo di segnalazione, ecc.
Il record linkage è un processo di confronto di record da due o più sorgenti di dati con l’obiettivo di determinare quali coppie di record rappresentino la stessa entità nel mondo reale. Le prime forti richieste in questo campo vennero negli anni '50 con la diffusione dei computer e la possibilità di memorizzare le informazioni mediche. Inizialmente i linkage erano effettuati utilizzando procedure manuali basate su regole e decisioni ad hoc. Con la diffusione dei computer si fecero tentativi per valutarne potenzialità e affidabilità per record linkage su grande scala.